質問事項

【お客様情報】

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性別
選択してください 男性 女性

連絡先電話番号 *

メッセージ

【基本情報】

身長
cm

体重
kg

体脂肪率

ウエスト
cm

目標(どうなりたいか)

イメージする著名人

一番気になる箇所

いつから太り出したか?

その原因として考えられること

ダイエット歴(すべて)

方法と期間

効果はあったか

リバウンドはあったか？(どのぐらい？)

現在ダイエットのためにやっていること

運動はしているか？(していたか？)
選択してください yes no

普段の食事(3日間できれば1週間の食事記録)

1日の水の摂取量

食事で気をつけていること

【食事事情】

外食やコンビニの利用頻度

→それを変えることができるか

甘いものを欲するか(特にチョコレートなど特定のものがあれば具体的に)
選択してください yes no

yesの場合は内容を記載

塩気の強いものを欲するか
選択してください yes no

マグロなどをよく食べるか
選択してください yes no

アルコールの摂取量

コーヒーなどカフェインの摂取量

どうしてもやめられないものはあるか？
選択してください yes no

yesの場合は内容を記載

サプリメントや薬の服用はあるか？
選択してください yes no

yesの場合は内容を記載(服用している期間とサプリメントはメーカー名も)

【健康状態】

病歴
選択してください yes no

yesの場合は内容を記載

現在治療中のものがあるか？
選択してください yes no

yesの場合は内容を記載

健康診断でひっかかっている項目はあるか？
選択してください yes no

yesの場合は内容を記載

アレルギーはあるか？
選択してください yes no

疲れやすさはあるか？
選択してください yes no

むくみはあるか？
選択してください yes no

冷えはあるか？
選択してください yes no

月経不順やPMS(月経前症候群)の有無（女性のみ）
選択してください yes no

肌の状態(にきびなど)

胃もたれや腹部の膨満感があるか？
選択してください yes no

食後の眠気があるか？
選択してください yes no

空腹時にイライラしたり、手足が冷えたり、震えたりなどがあるか？
選択してください yes no

その他体調で気になること

【睡眠について】

平均睡眠時間

起床、就寝時間

睡眠の質はどうか

【腸内環境】

お通じは毎日あるか？1日の回数

(ない場合はどのぐらいおきか)

形は？(バナナ状、コロコロ、ゆるい、下痢など)

【口腔内環境】

金属があるか(特に詰めもの)
選択してください yes no

金属の入れ替えをしたことがあるか(時期)

【入浴環境】

入浴の頻度（シャワーは除く）

1回にどのぐらいの時間湯船につかるか

【思考・行動傾向】

活動的である
選択してください yes no

じっくり考えてから行動する
選択してください yes no

コツコツ継続ができる
選択してください yes no

流行りものが好き
選択してください yes no

飽きっぽい
選択してください yes no

理論派
選択してください yes no

感覚派
選択してください yes no

短期集中型
選択してください yes no

不安や心配が多い
選択してください yes no

【SNSについて】

食事の写真をREBORNのインスタグラムにアップしてもよいか？
選択してください yes no

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